Formulaire d'admission

Afin de faciliter vos formalités d’admission, la clinique Via Domitia met à votre disposition ci-joint un formulaire de renseignements administratifs.

Veillez à vérifier l’exactitude des informations que vous y renseignez et à joindre les documents obligatoires demandés.

Le jour de votre hospitalisation, présentez-vous au bureau d'accueil afin de compléter votre dossier.

Si vous ne pouvez réaliser votre pré-admission via le formulaire en ligne, vous devez impérativement réaliser vos formalités administratives directement aux bureaux des pré-admissions, au bâtiment B de l’établissement. Nous vous conseillons de réaliser votre pré-admission à la suite de votre consultation de pré-anesthésie.

Personne pouvant être contactée durant votre inscription :

Pièce d'identité : joindre la copie de votre pièce d'identité. Sont acceptés : Carte d'identité, permis de conduire de 2ème génération, passeport, livret de famille, titre de séjour en cours de validité.
Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
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* Champs obligatoires. La taille des fichiers ne doit pas dépasser 1 Mo. Les formats acceptés sont Word, PDF, JPEG.

Merci de vous référer aux mentions légales en bas de page pour en savoir plus sur le traitement de vos données personnelles.

B
Démarches auprès de votre mutuelle

Afin de vous éviter l'avance des frais occasionnés par votre hospitalisation, vous devez faire une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle et ceux avant votre admission sur l'établissement.

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Pour votre prise en charge médicale, nous vous demandons d'apporter également :
  • la lettre de votre médecin traitant,
  • la dernière ordonnance de votre généraliste,
  • les résultats d'examens radiologiques,
  • les résultats d'examens biologiques.
L
Si vous êtes domicilié dans l'union européenne (hors France), vous devez vous munir :
  • de votre passeport ou d'une pièce d'identité,
  • de votre carte européenne de sécurité sociale en cours de validité (prise en charge des soins à 80 %),
  • d'une prise en charge de votre caisse d'assurance privée, mentionnant entre autres sa durée de validité et les prestations prises en charge.
A
Lorsque vous préparez votre valise, nous vous demandons d'apporter également :
  • linge de toilette (serviette éponge et gants de toilette),
  • nécessaire de toilette,
  • boîtes pour appareils dentaires et/ou auditif
  • étui de lunettes et lentilles.

Évitez de prendre avec vous tout objet de valeur.